Een doorn in het oog: de totalbodyscan

In de gezondheidszorg valt een hoop te besparen met goedkopere medicijnen en kortere opnames, zeker, maar ook met het schrappen van overbodige handelingen: minder bloedprikken, minder röntgenfoto’s, minder echo’s. Hoe train je artsen hierin? Daarover schrijft promovenda Lorette Stammen (28) in haar wetenschappelijke artikel dat onlangs is gepubliceerd in het Amerikaanse toptijdschrift JAMA.

Verspilling heeft vele gezichten. Een 85-jarige met uitzaaiingen naar het ziekenhuis sturen voor een kankerbehandeling, zonder eerst met de patiënt de opties door te nemen. Niet handig, zegt Stammen: “Menig patiënt op die leeftijd besluit namelijk om van zo’n belastende behandeling af te zien.”

Ook tijdens ingrepen valt er geld te besparen. “Stel, een chirurg opereert een man met een darmtumor, die tegelijk diabetespatiënt is. Moet daar dan altijd een internist bij zijn? Dat kost al snel honderden euro’s. Kan een chirurg dat niet zelf beoordelen? Meestal is dat niet zo ingewikkeld. Misschien is het ook een idee om een diabetesverpleegkundige in te schakelen. Dat scheelt aanzienlijk.”

Dan is er het alledaagse handwerk. “Bloed prikken gebeurt bij sommige ziekenhuispatiënten elke dag. Is dat nodig? Soms wel, maar vaak ook niet. En is het zinvol om bij iedereen op de eerste hulp bloed te prikken nog voordat een arts hen heeft gezien? Niet altijd, lijkt me.” Dat geldt ook voor röntgenfoto’s, vooral die van het ‘buikoverzicht’. “Die worden vaak genomen, terwijl bekend is dat ze weinig toevoegen.”

Artsen zijn zich zeer bewust van de torenhoge zorgkosten maar onderschatten hoeveel geld ze in de zak kunnen houden door op de kleintjes te letten. Bloed prikken kost niet veel meer dan een paar tientjes maar omdat het aan de orde van de dag is, tikt het flink aan. Artsen besluiten er vaak toe om nóg zekerder van hun zaak te zijn. “Ze zoeken een extra onderbouwing van iets dat ze al weten. Ook om eventuele juridische moeilijkheden te vermijden. Aangeklaagd word je zelden voor het geven van een behandeling, meestal om iets dat je niet hebt gedaan.”

Urinekatheters

Wat moet er veranderen? In haar metastudie, waarin Stammen 79 onderzoeken tegen het licht heeft gehouden, concludeert ze dat in trainingen in ieder geval drie zaken aan bod moeten komen. “Op de eerste plaats moet je zorgen dat artsen op de hoogte zijn van de richtlijnen, de voorkeuren van de patiënt en de kosten. Veel artsen hebben echt geen idee hoe duur een echo is.”

Het is niet de bedoeling dat artsen alleen nog maar over geld praten en steevast voor de goedkoopste variant kiezen, benadrukt Stammen. Wel dat ze zich bewust worden van hun dagelijkse doen en laten, en elkaar bevragen over nut en noodzaak daarvan. “Wanneer is een kijkoperatie zinvol, wanneer niet? Kon die echo gisteravond niet wachten tot de volgende ochtend? Dan is-ie namelijk goedkoper. Maak voor mijn part lijstjes waaruit blijkt hoeveel röntgenfoto’s worden gemaakt. Kortom, je wilt een cultuur waarin het gewoon is om daarover te discussiëren. Dat hoeft niet per se op speciale tijden maar kan evengoed in de ochtendoverdracht.”

Als laatste punt, ook niet onbelangrijk: betrek de ondersteunende staf bij trainingen en voorlichting. Stammen geeft een voorbeeld van hoe het niet moet. Een groep Amerikaans artsen zijn in de afgelopen jaren getraind in een nieuwe richtlijn omtrent urinekatheters op de eerste hulp. Die werd bij een op de vijf patiënten geplaatst, maar bleek in eenderde van de gevallen onnodig. Onlangs verbaasde men zich over het geringe effect van de training. Wat bleek: alleen de artsen waren ingelicht, de verpleegkundigen niet, terwijl die de helft van de katheters plaatsen.

Totalbodyscan

Een doorn in het oog van veel artsen en van Stammen, die naast haar promotieonderzoek de opleiding tot huisarts volgt, zijn de plannen van minister Schippers om totalbodyscans en ander gezondheidsonderzoek bij gezonde mensen toe te staan. “Dan worden geheid afwijkingen ontdekt die onschuldig zijn en nooit tot problemen zouden hebben geleid. Eenmaal bekend, maken mensen zich onnodig zorgen. Aan de andere kant kun je nu gerustgesteld zijn als een scan niets uitwijst en toch twee maanden later kanker krijgen. De checks gebeuren in eerste instantie buiten de gezondheidzorg om: het zijn bedrijven die ze uitvoeren. Maar zodra iets wordt ontdekt komen mensen al snel in de medische molen terecht en dan gaat het de gemeenschap geld kosten.”

Is het ene ziekenhuis zuiniger dan het andere? Zijn daar cijfers van? “Ja, die kun je opvragen”, zegt Stammen. “Alleen zeggen die niet zoveel omdat het AMC in Amsterdam een andere patiëntenpopulatie heeft dan het MUMC in Maastricht. Zo wonen in Amsterdam veel meer Turken en Marokkanen die vaker last hebben van diabetes. De Maastrichtse cijfers worden gekleurd door de nabijheid van de oostelijke mijnstreek, de ongezondste regio van Nederland.”

In de VS zijn bezuinigingen in de zorg een heet hangijzer. Daarom heeft Stammen ‘hoog gegokt’ door haar artikel te sturen naar JAMA (Journal of the American Medical Association), dat in de top drie staat van medische vakbladen. Het is in december geplaatst in een themanummer over zorgkosten. “Deze publicatie is nu al de kers op de promotietaart, maar het heeft wel bloed, zweet en tranen gekost. In mei heb ik het stuk ingediend, en van september tot december volgden vier revisierondes. Elke komma en punt wordt onder de loep gelegd maar ook krijg je meerdere malen tientallen vragen voorgeschoteld. Dan willen ze bijvoorbeeld van alle onderzochte 79 studies weten hoeveel patiënten en artsen (in opleiding) meededen. Waar het om gaat is dat je weet waar je het over hebt, dat je je een integere, betrouwbare onderzoeker toont.”


Zonde van het geld

Om te achterhalen of een chronische wond geïnfecteerd is, verzamelen veel specialisten met een ‘wattenstaafje’ een beetje wondvocht en bacteriën om het vervolgens op te kweken. Dat is een verspilling van tijd en geld, concludeert specialist ouderengeneeskunde Armand Rondas in zijn proefschrift, waarop hij vorige week promoveerde. Het blijkt een onbetrouwbare methode en dus onnodig duur. Rondas pleit ervoor om patiënten met chronische wonden (decubitus, open been, diabetische voet) binnen vier weken door te verwijzen naar een wondexpertisecentrum. Veel artsen laten zich bij de diagnose nog steeds leiden door ‘pus en stank’, terwijl een chronische wond volgens de internationale richtlijn geïnfecteerd is als die pijn doet, niet geneest of groter wordt.

Bron: www.observantonline.nl