Vroege herkenning van endocarditis verbeteren

Probleemstelling

Endocarditis heeft een divers klinisch profiel en is daarom niet altijd gemakkelijk te herkennen. Het kan zich presenteren als een acute, snel progressieve infectie, maar ook als een subacute of chronische ziekte met weinig koorts. Het is een ziekte die weliswaar niet vaak voorkomt, maar wel gepaard gaat met een hoge mortaliteit. Vroege betrokkenheid van een internist-infectioloog en een cardioloog wordt aanbevolen in de huidige richtlijnen, bij voorkeur in een “endocarditis-team”.
In een middelgroot ziekenhuis zoals het Alrijne ziekenhuis worden jaarlijks veel patienten opgenomen met koorts zonder dat daar direct bij opname een duidelijke oorzaak voor gevonden is. Deze patiënten worden in de regel opgenomen op de afdeling interne geneeskunde waar nadere analyse middels aanvullende beeldvorming en afname van kweken wordt verricht.

Gedurende deze analyse wordt er differentiaal diagnostisch regelmatig  gedacht aan endocarditis. Dit is met name het geval als er sprake is van een souffle of een positieve bloedkweek met een voor endocarditis verdacht organisme. De reflex is dan het in consult vragen van de cardiologie, die (vaak ongezien) een transthoracaal echocardiogram (TTE) bestelt waarbij al dan niet de diagnose endocarditis gesteld kan worden. Echter, frequent zijn de uitslagen van de TTE dubieus en de hamvraag is dan: moet er ook een transoesofageaal echocardiogram (TEE) verricht worden? Hoe hoog is de verdenking op endocarditis eigenlijk? En wat zijn de consequenties van de TEE?
Daarnaast zijn er de patiënten die in het ziekenhuis koorts krijgen. Als deze patiënten niet op de afdeling interne geneeskunde liggen, dan wordt daar vaak de consulent interne geneeskunde voor gebeld, die de analyse van de oorzaak voor de koorts op zich neemt. Niet zelden wordt ook direct de cardiologie geconsulteerd, want het kan toch ook endocarditis zijn? Hoewel dit natuurlijk meestal niet het geval is.
Al met al zit het probleem veelal in de vroege herkenning van de patiënt met endocarditis, omdat deze patiënt maar zelden in een vroeg stadium opgenomen ligt op de afdeling cardiologie. Het is daarom van belang dat internisten en arts-assistenten interne geneeskunde de symptomen wijzend op een endocarditis herkennen en op een doelmatige manier nadere diagnostiek inzetten.

Doelstelling

De doelstelling van dit doelmatigheidsinitiatief is het verbeteren van de vroege herkenning van endocarditis middels het verleggen van de verantwoordelijkheid voor de initiële diagnostiek naar de internist. De internist vraagt de transthoracale echo aan, welke wordt beoordeeld door een imaging-cardioloog. Alle patiënten die vervolgens door de internist worden aangemerkt als “mogelijke endocarditis-patiënt” dienen vervolgens besproken te worden in een toegewijd team bestaande uit een internist-infectioloog, imaging-cardioloog, microbioloog en nucleair geneeskundige om enerzijds de definitieve diagnose endocarditis te kunnen stellen (of verwerpen) en anderzijds de juiste therapie voor de individuele patiënt in te stellen. Tijdens deze bespreking wordt expliciet besproken welke aanvullende diagnostiek dient plaats te vinden (TEE, PET-CT, aanvullende kweken/PCR); dit leidt tot doelmatige inzet van beschikbare middelen. Daarnaast zorgt de formele bespreking voor uniforme behandeling van de endocarditis patiënt door de betrokken specialismen. Hopelijk leidt dit in de toekomst tot een verbetering van de kwaliteit van zorg en een reductie in mortaliteit.

Plan van aanpak

Het plan van aanpak heeft uit 2 fasen bestaan. Ten eerste is een multidisciplinair protocol opgesteld waarin het diagnostisch pad bij een verdenking endocarditis vastgesteld wordt. Het protocol is vastgesteld door een werkgroep – onder leiding van de AIOS – met daarin een internist-infectioloog, imaging-cardioloog, microbioloog en nucleair geneeskundige. In dit protocol is vastgelegd wie verantwoordelijk is voor de initiële screening, waar deze screening uit bestaat en wat de vervolgstappen zijn bij een reële verdenking op endocarditis. Dit protocol is toegelicht tijdens een ochtendbespreking bij de interne geneeskunde en op de protocollenwebsite www.internisten-alrijne.nl geplaatst.

Fase 2 bestaat uit de implementatie van een multidisciplinaire bespreking die wekelijks plaatsvindt, waarbij alle “mogelijke endocarditis-patiënten” besproken worden in teamverband. Het endocarditis team bestaat in elk geval uit een internist-infectioloog, imaging-cardioloog, medisch microbioloog, nucleair geneeskundige en ten minste 2 AIOS (1 vanuit de interne geneeskunde en 1 vanuit de cardiologie). Tijdens de multidisciplinaire bespreking wordt geëvalueerd welke aanvullende onderzoeken verder nog nodig zijn of dat de diagnostiek compleet is. De antibiotische behandeling wordt geëvalueerd en er kan laagdrempelig overlegd worden met de 3e lijn over de noodzaak van chirurgisch ingrijpen bij patiënten met gecompliceerde endocarditis.

Behaalde resultaten

Het protocol is klaar en sinds juni 2017 is de werkwijze zoals bovenstaand geïmplementeerd. Inmiddels begint het aardig ingeburgerd te raken dat de internist verantwoordelijk is voor de initiële screening en dat bij mogelijke endocarditis de patiënt in het team wordt besproken. De MDO-lijst in het elektronisch patiëntendossier wordt gebruikt sinds oktober 2017. Vanaf die tijd is er structureel bijgehouden worden welke patiënten besproken zijn en is dit ook formeel via een MDO-besprekingsformulier vastgelegd in het elektronisch patiëntendossier. Vanaf 1-10-2017 t/m 1-1-2018 zijn 23 patiënten besproken van wie 7 uiteindelijk definitief de diagnose endocarditis kregen. Alle patiënten werden gemiddeld 1.6 keer besproken in de loop van de klinische opname.

Evaluatie / borging

De implementatie van het protocol en de bijbehorende werkafspraken dient nog officieel geëvalueerd te worden. Het lijkt erop dat er een betere samenwerking plaatsvindt tussen de betrokken disciplines en dat er laagdrempelig onderling contact is over endocarditis-patiënten (ook buiten de wekelijkse bespreking om indien de kliniek van de patiënt dat vereist). Door de verantwoordelijkheden duidelijk vast te leggen en ervoor te zorgen dat de internist zelf de initiële screening middels TTE kan aanvragen, lijkt het erop dat er meer patiënten met endocarditis als zodanig herkend worden en dat de behandeling adequater is.