Genomineerd voor de Doelmatigheidsprijs 2018
Probleemstelling
Tussen de 11-20% van alle patiënten die een buikoperatie ondergaan ontwikkelen chronische pijn. In Nederland zijn dit naar schatting jaarlijks 20.000 nieuwe gevallen van chronische pijn. Chronische pijn veroorzaakt verlies in kwaliteit van leven en hoge zorgkosten. Verklevingen veroorzaken ongeveer de helft van de gevallen van chronische post-operatieve pijn.
Radboudumc
Auteur: dr. R.P.G. ten Broek
De diagnostiek van verklevingen is echter moeizaam. Momenteel is een tweede (kijk)operatie noodzakelijk om verklevingen vast te stellen. Een dergelijke heroperatie is controversieel, omdat in 20% van patiënten geen verklevingen worden gevonden. Bij 15% van patiënten is de buik dermate ernstig verkleefd dat tijdens heroperatie ernstige complicaties optreden, zoals een darmletsel. Daarnaast kunnen recidief verklevingen leidden tot terugkeer van pijnklachten.
Het gevolg is zowel over- als onderbehandeling. Verklevingen worden regelmatig niet onderkend, waardoor patiënten geen effectieve behandeling krijgen en veel onnodige aanvullend onderzoek wordt verricht. Tegelijkertijd worden ook regelmatig operaties uitgevoerd bij patiënten zonder verklevingen, of waarbij een dergelijke heroperatie riskant is.
Doelstelling
Het doel van dit project is om kwaliteit van zorg voor patiënten met chronische pijn na een buikoperatie te verbeteren. Hiertoe willen wij het aantal onnodige kijkoperaties bij patiënten zonder verklevingen verminderen. Ook willen wij veelvuldige en onnodige aanvullende diagnostiek, alsmede het ‘shoppen’ bij verschillende ziekenhuizen en specialismen, bij patiënten met verklevingen terugdringen. Patiënten met verklevingen die een heroperatie overwegen willen wij vooraf persoonlijke en realistische informatie geven over de kans van slagen van de behandeling, en de risico’s van een heroperatie. Het risico op recidief verklevingen, en daarmee ook recidief pijnklachten, wordt zoveel mogelijk teruggedrongen door preventieve maatregelen.
Plan van aanpak
In samenwerking met patiënten werd een innovatieve aanpak voor diagnostiek en behandeling van verklevingen bij patiënten met chronische pijn opgesteld. Deze innovaties berusten op 3 pijlers:
- Verbeterde diagnostiek van verklevingen met een nieuwe dynamische vorm van MRI scan, de cineMRI.
- Shared-decision making
- Preventie van recidief verklevingen en pijnklachten
Met cineMRI kunnen verklevingen in beeld worden gebracht. Hierdoor kan op niet invasieve wijze worden bepaald of verklevingen de oorzaak kunnen zijn van pijnklachten. Bovendien kan ook worden bepaald hoe uitgebreid de verklevingen zijn waardoor een betere inschatting van de risico’s van een heroperatie gemaakt kan worden.
Vooraf en na het cineMRI onderzoek wordt met patiënt gesproken over de behandeling van pijnklachten volgens shared-decision principes. Cognities en verwachtingen van de patiënt worden geëxploreerd. Aan de hand van de cineMRI uitslag worden realistische en persoonlijke verwachtingen van de baten en risico’s van een heroperatie besproken.
Indien wordt overgegaan tot een operatieve behandeling worden zogenoemde adhesie barriers toegepast. Dit zijn biologisch afbreekbare middelen die het risico op recidieven van verklevingen verminderen.
Behaalde resultaten
In dit project hebben wij veel ervaring opgedaan met de mogelijkheden van de cineMRI. Een film met patiëntinstructies is gemaakt om patiënten goed voor te bereiden op de scan: https://youtu.be/qi3GoaKsXuI.
De resultaten van cineMRI bij patiënten met chronische pijn werden geëvalueerd in een recente pilot studie van 106 patiënten. Verklevingen werden gevonden bij 79 patiënten. Bij 45 patiënten met verklevingen op CineMRI werd een operatieve behandeling ingezet, terwijl 34 patiënten met verklevingen niet werden geopereerd (bijvoorbeeld vanwege een verhoogd risico op complicaties). In slechts 4% van de heroperaties werden geen verklevingen aangetroffen, en bij 2% trad darmletsel op. Tijdens heroperaties maakten wij gebruik van middelen om vorming van verklevingen te verminderen. Na gemiddeld 1,5 jaar follow-up had 80% van de geopereerde groep blijvende verbetering van de pijnklachten.
In zowel de geopereerde als de niet- geopereerde groep was er sprake van een significante afname in medisch specialistische contacten, aanvullende diagnostiek, en medicatie gebruik na het doorlopen van dit traject. Hierdoor nemen zorgkosten op lange termijn af. Door onze zorgvuldige werkwijze kon in de helft van de patiënten zonder verklevingen een andere oorzaak voor de pijnklachten worden gevonden, waarvoor passende behandeling of verwijzing werd ingezet.
Evaluatie / borging
De eerste resultaten zijn recent geëvalueerd in de pilot studie. Middels wetenschappelijk onderzoek zullen de resultaten periodiek worden gevolgd, en verbeteringen in de werkwijze worden aangebracht. Prioriteit heeft hierbij het standaardiseren van de radiologische beoordeling van de cineMRI, en de klinische interpretatie van de resultaten. Momenteel wordt gewerkt aan een multidisciplinair zorgpad om implementatie van deze aanpak in andere ziekenhuizen mogelijk te maken. In samenwerking met het MUMC+ zijn stappen gezet om reproduceerbaarheid van de resultaten te evalueren.