Probleemstelling
Respiratoire virussen zijn in 50% van de gevallen van ‘severe acute respiratory illness’ (SARI) de veroorzakende pathogeen (Clark 2014, Brendish 2015). Echter, het blijkt dat op basis van de klinische presentatie in combinatie met aanvullend onderzoek dat niet gericht is op het detecteren van het causale pathogeen, het onderscheid tussen virale en bacteriële luchtweginfecties – met name onderste luchtweginfecties – moeilijk gemaakt kan worden (Monto 2000).
Universitair Medisch Centrum Utrecht
Auteur: Laura Vos
Dit leidt tot minder gerichte behandeling van de patiënt, onnodige zorgkosten en overbodige antibioticavoorschriften waardoor antibioticaresistentie toeneemt (Smith 2014, Hawkey 2008). Gerichte diagnostiek naar virale pathogenen bij patiënten met ernstige luchtweginfecties kan verbetering geven in het gericht gebruik van oseltamivir, isolatiemaatregelen en mogelijk ook antibiotica (Brendish 2017). Niet alleen de implementatie van snelle, betrouwbare diagnostische tools – in de meeste gevallen een multiplex PCR, soms een even snelle maar minder sensitieve antigeentest (Merckx 2017) – is hiervoor belangrijk, maar ook de context waarin een sneltest geïmplementeerd wordt. Bekendheid over de implementatie van een sneltest, duidelijke richtlijnen over de doelgroep voor de test, waarbij ook kosten worden afgewogen, en wat te doen met de uitslag, zijn allemaal factoren die de uiteindelijke impact van een diagnosticum bepalen. In het UMCU bleek sterke behoefte aan een dergelijke richtlijn.
Doelstelling
- Primair: aantoonbare kwaliteitsverhoging door meer gerichte diagnostiek in te zetten naar virale verwekkers in het griepseizoen, en hieruit voortvloeiend gerichter gebruik te maken – “Choosing Wisely” – van oseltamivir en isolatiemaatregelen. Dit zal geëvalueerd worden door een ‘before-after’ studie uit te voeren en daarin het verschil te evalueren tussen het seizoen voor het Zorgpad werd geïmplementeerd (2016-2017) en het seizoen dat het geïmplementeerd werd (2017-2018).
- Secundair: antibiotic stewardship, met vermindering van onnodig voorschrijven van antibiotica door sneller duidelijkheid over pathogeen bij patiënten met een luchtweginfectie. Dit is ook iets wat meegenomen zal worden in de ‘before-after’ studie. Overigens moet hierbij natuurlijk aangemerkt worden dat, als er een verschil zou worden gezien in antibioticagebruik, dit door meer factoren kan zijn beïnvloedt dan het Zorgpad alleen.
- Secundair: kostenbesparing, door efficiënter gebruik isolatiemaatregelen en gerichter gebruik diagnostiek. Dit is lastig te evalueren en kwantificeren aangezien er veel indirecte kosten worden gemaakt. Er kan een inschatting worden gemaakt van de kostenbesparing door binnen de ‘before-after’ studie te evalueren wat de verschillen in gemaakt kosten voor virale diagnostiek en hospitalisatie zijn. De verwachting, of hypothese, is dat er misschien meer diagnostiek – met name sneldiagnostiek – zal worden gedaan, maar dat dit gecompenseerd wordt door minder opnames en overplaatsingen (binnen en buiten het ziekenhuis) door gebrek aan isolatiebedden.
Plan van aanpak
Het proces is in vijf fasen opgedeeld en stap voor stap doorlopen. In eerste fase is geïnventariseerd wat de behoefte was vanaf de Spoedeisende Hulp door bij zowel verpleegkundigen als artsen navraag te doen. In de tweede fase is uitgebreid gekeken naar validatie en implementatie van de sneldiagnostiek, waarbij ook nog overwogen is om de sneldiagnostiek op de Spoedeisende Hulp te plaatsen. In de derde fase is het Zorgpad ontwikkeld, waarbij een multidisciplinair team bestaand uit artsen, een SEH verpleegkundige en een procesbegeleider input hebben gegeven. In de vierde fase is het Zorgpad geïmplementeerd door mondelinge presentaties te geven op verschillende afdelingen, zakkaarten uit te delen, posters op te hangen en via mails aandacht te vestigen op het Zorgpad. De vijfde en laatste fase – waar we ons nu nog steeds in bevinden – bestaat uit het evalueren en zo nodig verbeteren van het Zorgpad door terugkoppelingen vanuit de dagelijkse praktijk en door de doelstellingen te evalueren binnen de ‘before-after’ studie.
Behaalde resultaten
Uit eerder onderzoek is gebleken dat het invoeren van sneldiagnostiek al veel impact kan hebben op verschillende klinische uitkomsten. Het blijkt echter dat dat clinici zich met name laten leiden door positieve Influenza uitslagen, en minder door negatieve uitslagen of uitslagen positief voor een ander virus (Semret 2017). Bovendien blijkt uit de praktijk dat vaak getwijfeld wordt bij wie diagnostiek in te zetten en wat vervolgens te doen met isolatiemaatregelen. Alleen het implementeren van een diagnostische test is daarom niet voldoende. Een richtlijn die niet alleen patiënten identificeert bij wie diagnostiek aangewezen is, maar ook duidelijk onderscheid maakt wanneer te isoleren en bij wie sneldiagnostiek te doen en hoe vervolgens om te gaan met de uitslag, is van cruciaal belang voor het bereiken van het beoogde klinisch effect.
Evaluatie / borging
Momenteel bevinden we ons nog in de evaluatiefase van het Zorgpad. Tot op heden wordt het gebruik ervan als zeer goed ontvangen. Middels een ‘voor/nameting’ willen we evalueren of het Zorgpad positief effect heeft op het gebruik van antibiotica en antivirale middelen en de toepassing van isolatiemaatregelen ten opzichte van vorig seizoen waarin noch sneldiagnostiek noch het Zorgpad onderdeel waren van de standaard zorg. Naar aanleiding van deze resultaten en terugkoppelingen uit de kliniek zal het gebruik van het Zorgpad worden geëvalueerd en zo nodig worden aangepast voor het volgend griepseizoen, of wellicht worden uitgebreid naar een richtlijn die het hele jaar rond kan worden gebruikt. Kartrekkers hierin zijn de virologie, die verantwoordelijk zijn voor de sneldiagnostiek, en de infectiologen.