Heupfractuur en vitamine K antagonist of directe orale anticoagulantia, wachten of couperen?

Probleemstelling

De incidentie van proximale femurfracturen in Nederland stijgt met het ouder worden van de bevolking. Van 7.614 patiënten per jaar in 1981, steeg dit naar 21.000 in 2010 (1). Heupfracturen zijn een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopnamen en vermindering in kwaliteit van leven. Snelle operatie na een heupfractuur wordt in literatuur aanbevolen. Snelle operatie is de meest effectieve vorm van pijnstilling, daarnaast resulteert het in verlaging van de mortaliteit, complicaties, duur ziekenhuis opname en betere postoperatieve uitkomst van de patiënt.

Preoperatieve vertraging van meer dan 48uur verhoogd de 30-dagen mortaliteit met 41% en de 1-jaars moraliteit met 33%. (2) Preoperatieve vertraging kan worden opgelopen door administratieve of klinische redenen. Een veelvuldige klinische reden is het gebruik van anticoagulantia, gezien bij grote operaties pas geopereerd kan worden bij een INR < 1.5-2.0 (bij vitamine K antagonisten (VKA’s)) en na 48 uur of langer bij patiënten met nierfunctiestoornissen (bij Directe Orale Anticoagulantia (DOAC’s)). In 2016 maakte ongeveer 11.5% van de Nederlandse populatie gebruik van anticoagulantia, waaronder 399.210 mensen een VKA en 128.386 een DOAC gebruikten. (3) Recente studies hebben laten zien dat het gebruik van protrombine complex concentraat (PCC), om het effect van VKA te couperen, kosten efficiënt is. Hierbij wordt 1.250 Britse pond gespaard per patiënt met een heupfractuur. (4) In Nederland en in de literatuur is er nog geen eenduidig beleid t.a.v. couperen van vitamine K antagonisten en DOAC’s. Soms word er vitamine K gegeven, echter in sommige gevallen wordt en een PCC gegeven of een selectief antidotum. Hierdoor er zijn er grote verschillen in praktijkvariatie dat consequenties heeft voor de patiënt.

Doel van het initiatief

Het doel is de tijd tot operatie te verkorten bij patiënten met een heupfractuur en een VKA of een DOAC. Waarbij het risico op complicaties wordt verlaagd en de ligduur van deze patiënten wordt verkort. Dit doelmatigheidsproject draagt zo bij aan het verbeteren van kwaliteit van zorg en kosten-efficiëntie.  Verder zal het bijdragen aan het terugdringen van praktijkvariatie.

Samenvatting

1. Hoe draagt het doelmatigheidsproject bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg op afdelings- en/of instellingsniveau?
   Veel patiënten worden jaarlijks opgenomen met een heupfractuur, waarvan steeds meer antistolling gebruiken. Patiënten die antistolling gebruiken  moeten vaak langer wachten, omdat het antistollingseffect gecoupeerd moet worden voor operatie. Het geven van protrombine complex concentraat verlaagt de wachtduur. Snelle operatie is de meest effectieve vorm van pijnstilling, daarnaast resulteert het in verlaging van de mortaliteit, complicaties, duur ziekenhuis opname en betere postoperatieve uitkomst van de patiënt.
2. Hoe worden de algemene competenties (o.a. management, organisatie, samenwerken, communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen) op de werkvloer verworven en geëvalueerd door het opzetten en uitvoeren van het doelmatigheidsproject?
   Door het opstellen van een werkgroep en het schrijven van een protocol met de betrokkenen (i.e. spoedeisende hulp, chirurgie, anesthesie, hematologie, apotheek, orthopedie). Om dit te kunnen waarborgen zijn de algemene competenties nodig.
3. Hoe kan het doelmatigheidsproject geborgd worden op de afdelingen en/of binnen de instelling?
   Protrombine complex concentraat kan worden toegediend bij patiënten die vitamine K antagonisten gebruiken alvorens een heupoperatie, indien de patiënt klinisch goed gekeurd is voor operatie, geen contra-indicaties zijn en er een operatiekamer/operateur beschikbaar is. Dit zal gebeuren op verzoek van de chirurgie of orthopedie zodra de patiënt opgenomen is.